※こちらは「有限会社ウイル」からご契約いただいた方の専用ページです。

　 一般のご契約者様は、アフラックのコールセンター0120-5555-95におかけ下さい。
※ご契約内容の照会、給付金・保険金の請求、その他のお手続きについては、
　 トップページのお問合せフォームをご利用いただくか、当社ウイル0120-878-355に
　 直接お電話ください。

保険料支払口座の変更　（申請書を送付します）

改姓　（請求書を送付します）

受取人変更　（請求書を送付します）

住所変更　（インターネット上で変更手続きが完了します）

控除証明書再発行　（控除証明書を送付します）

■　該当お手続き･サービス項目にチェックして下さい。

■　（１）〜（４）すべての項目にご記入の上、送信ボタンを押してください。
　　　※直接 当社ウイルにお電話いただける場合は入力不要です。

（１）対象保険証券　（※証券番号が分からない場合、下記（２）〜（４）項は必ずご記入下さい）

証券番号

証券１

証券２

証券３

（２）契約者情報

お名前

新姓

新姓

ふりがな

*改姓の場合には旧姓・新姓の両方をご記入してください

（※改姓の場合には旧姓でご記入ください）

（※改姓の場合には旧姓でご記入ください）

（※改姓の場合には旧姓でご記入ください）

生年月日

性別

男性

女性

メールアドレス

（３）現住所　（※住所・電話番号変更時は旧住所・新住所の両方をご記入してください）

郵便番号

住所

*ビル名もご記入下さい

電話番号

FAX

新郵便番号

新住所

*ビル名もご記入下さい

新電話番号

新FAX

（４）ご入力者名

募集代理店　御中
今回提供する個人情報の貴代理店における利用目的が、アフラックの
各種商品やサービスの案内・提供・維持管理であることを確認しました。
また、これらの利用目的のために貴代理店がその提携先であるアフラックに登録されている
代理店と共同して対応する際には、個人情報が当該代理店に提供されることにつき同意します